أوضح المحامي عبدالمجيد آل موسى، أن شركات التأمين ملزمة نظامًا بتحديد أسباب رفض تغطية العلاج خلال مدة زمنية محددة.

وقال آل موسى: “النظام أوجب على شركات التأمين أن تحدد أسباب الرفض بشكل واضح وصريح خلال 60 دقيقة من وقت رفع الطلب”، مضيفًا : “طلب الموافقة اليوم يخضع لمعايير ونموذج موحد صادر من هيئة التأمين”.

وتابع : “هذا النموذج يتضمن بيانات المريض والأعراض والحالة الصحية ، وهل تستدعي تدخلًا طارئًا أو لا، إضافة إلى الخطة العلاجية والأدوية والإجراءات الطبية “، موضحًا: “سابقًا كان يصدر من مجلس الضمان الصحي التعاوني قبل انتقال الاختصاص إلى هيئة التأمين”.

وأضاف: ” هناك أيضًا ما يسمى بالأعراف والأصول العلمية الطبية، وهي بروتوكولات عالمية يجب أن يلتزم بها الطبيب عند تقديم التوصية العلاجية” ،مشيرًا: “قد يوصي الطبيب بفحوصات أو تنويم أو خطة علاجية وفق معايير طبية معتمدة”.

واكد: “إذا التزم الطبيب برفع الطلب وفق النموذج خلال 15 دقيقة، وبشكل طبي صحيح، تنتقل المسؤولية إلى شركة التأمين في القبول أو الرفض”.

وعن اسباب الرفض النظامية ، أجاب: “قد يكون السبب أن العلاج غير مشمول بالتغطية التأمينية، أو خارج الشبكة في بعض الحالات”، مضيفًا : “النظام ألزم شركات التأمين بأن يكون الرفض مسببًا بشكل واضح وصريح”.

واختتم قائلاً : “الإشكال أن بعض أسباب الرفض تكتب بصياغات غير دقيقة مثل أن المعلومات غير كافية، وهذا ليس سببًا نظاميًا واضحًا للرفض”، مؤكدًا: “يجب أن يكون الرفض مبنيًا على سبب علمي ونظامي واضح ومقنع”.